El Tribunal Supremo de Puerto Rico acogió un recurso de amicus curiae presentado en los casos consolidados José Julián González López y Comisionado de Seguros v. Triple-S Salud (CC-2026-0107 y CC-2026-0110).
El escrito fue presentado por la Clínica de Asistencia Legal de la Escuela de Derecho de la Pontificia Universidad Católica de Puerto Rico, mediante el Proyecto Derecho, Justicia y Salud, junto con la Sociedad Americana contra el Cáncer de Puerto Rico.
La controversia
Los casos abordan la responsabilidad de una aseguradora de cubrir o reembolsar servicios médicos recibidos fuera de Puerto Rico cuando existe una emergencia médica o cuando determinados servicios necesarios no están disponibles en la Isla.
Según plantea el recurso, al determinar qué constituye una emergencia médica debe aplicarse el estándar de una “persona lega”, razonablemente prudente y con conocimiento promedio de salud y medicina, tomando en consideración las circunstancias particulares del sistema de salud de Puerto Rico.
La comparecencia sostiene que este análisis puede ser especialmente relevante para pacientes con enfermedades crónicas, incluido el cáncer, quienes pueden enfrentar situaciones en las que una demora en recibir atención especializada o tratamiento tenga consecuencias graves, aun cuando no se trate de una emergencia súbita en el sentido tradicional.
Argumentos del recurso
Uno de los planteamientos centrales del escrito es que la disponibilidad de un servicio médico no debe determinarse únicamente a partir de la existencia de un especialista en Puerto Rico. Los comparecientes sostienen que también deben evaluarse factores como el tiempo de espera, la accesibilidad geográfica, la posibilidad de obtener una segunda opinión y la capacidad de recibir tratamiento con la urgencia requerida por la condición del paciente.
El recurso señala, además, que las aseguradoras tienen el deber de mantener redes de proveedores suficientes para que los servicios sean accesibles “sin demora irrazonable”.
“Un estudio publicado en el 2024 reveló que en Puerto Rico urge un plan que detenga una proyección que estima que, para el 2030, habrá una disminución de 55% de los médicos especialistas en la Isla. Esto debe tomarse en cuenta al momento de evaluar el criterio de disponibilidad para que proceda el pago de servicios fuera de la red de la aseguradora, incluyendo fuera de Puerto Rico”, resaltó la Dra. Nylca Muñoz, directora del Proyecto Derecho, Justicia y Salud.
“No se trata de que una aseguradora indique que existe un especialista; la disponibilidad, argumentamos en el escrito, también tiene que tomar en cuenta el acceso al tratamiento que su condición requiere. Igualmente, existe un derecho a tomar decisiones informadas en cuanto al tratamiento médico y, para ello, las personas deben poder contar con toda la información posible e incluso, en los casos que amerite, deben poder contar con una segunda opinión. La falta de médicos especialistas para ciertas condiciones o tipos de cáncer en Puerto Rico limita ese acceso, y las personas que cuentan con una cubierta que provee para obtener el servicio fuera de Puerto Rico deben poder efectivamente accederlo. En pacientes con cáncer, por ejemplo, un diagnóstico y/o tratamiento oportuno, sobre todo para ciertos tipos de cáncer que no son muy frecuentes o se consideran raros, podría marcar la diferencia entre la vida y la muerte”, continuó diciendo la Dra. Muñoz.
La comparecencia también solicita al Tribunal Supremo que considere la interpretación del concepto de condición médica de emergencia desde la perspectiva de una persona lega, prudente y razonable, con conocimiento promedio de salud y medicina.
Por su parte, el Lcdo. Fernando Moreno, decano de la Escuela de Derecho de la Pontificia Universidad Católica de Puerto Rico, destacó la importancia de que el análisis judicial considere la experiencia de los pacientes y las particularidades del sistema de salud en Puerto Rico.
“La discusión ante el Tribunal Supremo trasciende una controversia particular entre una persona asegurada y su compañía de seguros. Estamos ante una cuestión que incide directamente en el derecho de los pacientes a tener acceso efectivo a servicios de salud adecuados y oportunos.
La realidad de Puerto Rico exige que la disponibilidad de un servicio médico se evalúe desde la perspectiva de acceso real y no meramente desde la existencia nominal de un proveedor. Cuando una persona necesita un tratamiento especializado y no puede obtenerlo de manera oportuna en Puerto Rico, el sistema debe reconocer esa realidad y garantizar que las cubiertas médicas cumplan con su propósito de proteger la salud del asegurado”, afirmó Moreno.
La Clínica de Asistencia Legal y la Sociedad Americana contra el Cáncer de Puerto Rico sostienen que la escasez de médicos especialistas debe formar parte del análisis sobre disponibilidad de servicios y que, en determinadas circunstancias, puede ser razonable que un paciente procure tratamiento fuera de Puerto Rico.
Según el planteamiento presentado ante el Tribunal, limitar el concepto de disponibilidad a la existencia de un proveedor podría afectar particularmente a pacientes con cáncer y otras enfermedades crónicas.
El escrito concluye que la legislación y la política pública de Puerto Rico favorecen, a juicio de los comparecientes, una interpretación orientada a proteger el acceso de los pacientes a los servicios de salud. Asimismo, rechaza que la condición geográfica de Puerto Rico o la existencia de un único especialista sean utilizadas como fundamento para interpretar restrictivamente las cubiertas médicas.
Más allá de la controversia particular entre las partes, los casos plantean una cuestión con posibles implicaciones para la interpretación de las cubiertas de salud en Puerto Rico: si la disponibilidad de un servicio médico debe determinarse únicamente por la existencia de proveedores en la Isla o si también deben considerarse factores como los tiempos de espera, la capacidad del paciente para obtener atención especializada y la oportunidad con que puede recibir el tratamiento. La determinación del Tribunal Supremo podría aportar criterios sobre el alcance de las obligaciones de las aseguradoras cuando un servicio existe formalmente en Puerto Rico, pero su acceso efectivo está limitado.